Realice copias de los siguientes documentos y envíe dichas copias junto con su solicitud (se requiere esta información, los documentos y las firmas para los programas de Asistencia Financiera de Harris Health, el de Reemplazo de Medicamentos y para algunos subsidios federales).
El personal de Farmacia de Harris Health puede inscribirlo en los programas de asistencia al paciente a fin de que usted reciba medicamentos gratuitos de empresas farmacéuticas. Se le pedirá que firme el Formulario de autorización y consentimiento del MAP (Programa de Asistencia para Medicamentos) (formulario n.º 283233), que le permite a Harris Health compartir la información personal sobre su salud y firmar todos los formularios necesarios para que usted pueda recibir medicamentos gratuitos.
1. Identificación de usted y de su esposo o esposa
- Acta de matrimonio/Declaración de impuestos IRS1040 si está casado
- Declaración y registro de matrimonio informal si su unión es libre
- Algún otro documento que verifique su matrimonio
a. If you declare common law/informal marriage on the application and have DSHS Form VS-180.1, this form will be accepted as a proof of marriage.
b. If you declare common law/informal marriage on the application and do not have DSHS Form VS-180.1, please download, print THHSC Form H1057 and complete it. Este formulario debe ser firmado y fechado tanto por la esposa y como por el esposo.
Y necesita una copia de un comprobante con foto:
Licencia de conducir estatal, tarjeta de identificación estatal, credencial vigente de estudiante, credencial vigente de trabajo, pasaporte con fotografía, documentos de inmigración de EE. UU., carné extranjero de identificación consular, carta de agencia, o tarjeta enhanced+ de identificación con fotografía de biblioteca pública (vigente).
Si no tiene identificación con fotografía, usted necesita copia de dos comprobantes:
Certificado de nacimiento (las mujeres casadas pueden usar su certificado de nacimiento que muestre su nombre de soltera junto a una licencia de matrimonio o el certificado de nacimiento de su hijo en el que aparezca su nombre de soltera), licencia de matrimonio o Declaración y Registro de Matrimonio Informal, tarjeta de seguro social, otro documento federal que muestre su nombre y dirección en el condado de Harris, registros de hospital o de nacimiento, documentos o registros de adopción, tarjeta vigente de votante en el condado de Harris, talón vigente de cheque, tarjeta de Medicare o Medicaid.
2. Dirección con su nombre o el nombre de su esposo o esposa
Necesita una copia de un comprobante fechado dentro de los últimos 60 días:
Utility bill; check stub; school record for children under the age of 18; mortgage coupon; credit card statement; certification documents or benefit checks from Social Security Administration or Texas Workforce Commission; certification documents from Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP), or SNAP Form TF0001; letter from agency or Harris Health System Agency Letter; Medicaid or Medicare letter; letter from recognized social services agency; business mail; statement from a licensed child care provider; or Harris Health System Residence Verification Form (English, Spanish, Vietnamese) completed by a non-related person not living in the your house.
O
Necesita una copia de un comprobante fechado dentro del último año:
Acuerdo de renta, registro del departamento de vehículos motorizados, documento del impuesto inmobiliario, documentos del seguro de automóvil, registro de automóvil, tarjeta de votante en el Condado de Harris, versión impresa de la declaración de impuestos al IRS del año mas reciente.
3. Ingreso bruto de los pasados 30 días, de usted, su esposo o esposa e hijos mayores de 18 años que viven con usted. Como requisito nuevo para completar su proceso de elegibilidad de Harris Health System, cada miembro de su familia de 18 años o más debe firmar el formulario, con el propósito de obtener información de la Comisión de la Fuerza Laboral de Texas.
Cash income, dividends and royalties, rental property, alimony, workmen's compensation, military pay and allowances, current check stubs, child support documents, current IRS 1040/1040A tax return (all pages) if self-employed, Harris Health System Statement of Self Employment Income Form (English, Spanish, Vietnamese) if no tax return is filed, Harris Health System Wage Verification Form (English, Spanish, Vietnamese) (for cash and personal check wages only), Social Security award letter, Retirement award letter, Veteran Affairs letter or check, Agency letter, Income on SNAP form TF0001, unemployment benefit records or Harris Health System Statement of Support Form (English, Spanish, Vietnamese) if no income.
4. Prueba de cómo está usted relacionado/a con los hijos que viven con usted y que dependen de usted para su sustento:
Certificado de nacimiento, fe de bautismo, prueba de matricula escolar de tiempo completo para estudiantes de 18 a 26 años de edad, carta de adjudicación del Seguro Social Social con nombres de los dependientes, documentos escolares o documentos del seguro mostrando los nombres de padres e hijos, aplicaciones de Inmigration con los nombres de los dependientes, documentos del dictamen de divorcio o de manutención de niños, formulario “Popras” del bebé (Evaluacion de Riesgo Orientado a Problemas Perinatales), registro de datos del nacimiento o brazalete infantil de hospital de menos de 90 días, certificado de defunción de anteriores miembros del hogar, o Formulario “Office of Refugee Resettlement - Verification of Release (ORR UAC/R-1)” del Departamento de Salud y Servicios Humanos para niños extranjeros no acompañados.
5. Condición migratoria de usted, su esposo o esposa y todos sus hijos que dependen de usted para su sustento:
Debe mostrar documentos vigentes o vencidos de los Servicios de Ciudadanía e Inmigración de Estados Unidos.
6. Health care coverage for you, your husband or wife and all your children who depend on you for support:
Por favor, muestre pruebas vigentes de Medicaid, CHIP, CHIP Perinatal, Medicare o de seguro de salud.
7. Si tiene Medicare y es elegible para el Programa de Asistencia Financiera de Harris Health System:
You must fill out a Medicare Asset Form (English, Spanish, Vietnamese) and show proof of your current resources and liabilities (all pages of bank statements, credit card bills, loans, etc.).
8. You must fill out papers for programs such as but not limited to CHIP, CHIP Perinatal, Medicaid, TANF (Temporary Assistance for Needy Families), SSI (Supplemental Security Income), Title V or Healthy Texas Women Program (HTWP) if you can have these programs.