Realice copias de los siguientes documentos y envíe dichas copias junto con su solicitud (se requiere esta información, los documentos y las firmas para los programas de Asistencia Financiera de Harris Health, el de Reemplazo de Medicamentos y para algunos subsidios federales).
El personal de Farmacia de Harris Health puede inscribirlo en los programas de asistencia al paciente a fin de que usted reciba medicamentos gratuitos de empresas farmacéuticas. Se le pedirá que firme el Formulario de autorización y consentimiento del MAP (Programa de Asistencia para Medicamentos) (formulario n.º 283233), que le permite a Harris Health compartir la información personal sobre su salud y firmar todos los formularios necesarios para que usted pueda recibir medicamentos gratuitos.
1. Identificación de usted y de su esposo o esposa
- Acta de matrimonio/Declaración de impuestos IRS1040 si está casado
- Declaración y registro de matrimonio informal si su unión es libre
- Algún otro documento que verifique su matrimonio
a. Si declara en su solicitud que su matrimonio es unión libre y tiene el formulario DSHS VS-180.1, este formulario será aceptado como prueba de matrimonio.
b. Si declara en su solicitud que su matrimonio es unión libre y no tiene el formulario DSHS VS-180.1, descargue, imprima y complete el formulario THHSC H1057. Este formulario debe ser firmado y fechado tanto por la esposa y como por el esposo.
Y necesita una copia de un comprobante con foto:
Licencia de conducir estatal, tarjeta de identificación estatal, credencial vigente de estudiante, credencial vigente de trabajo, pasaporte con fotografía, documentos de inmigración de EE. UU., carné extranjero de identificación consular, carta de agencia, o tarjeta enhanced+ de identificación con fotografía de biblioteca pública (vigente).
Si no tiene identificación con fotografía, usted necesita copia de dos comprobantes:
Certificado de nacimiento (las mujeres casadas pueden usar su certificado de nacimiento que muestre su nombre de soltera junto a una licencia de matrimonio o el certificado de nacimiento de su hijo en el que aparezca su nombre de soltera), licencia de matrimonio o Declaración y Registro de Matrimonio Informal, tarjeta de seguro social, otro documento federal que muestre su nombre y dirección en el condado de Harris, registros de hospital o de nacimiento, documentos o registros de adopción, tarjeta vigente de votante en el condado de Harris, talón vigente de cheque, tarjeta de Medicare o Medicaid.
2. Dirección con su nombre o el nombre de su esposo o esposa
Necesita una copia de un comprobante fechado dentro de los últimos 60 días:
recibo de servicios; talón de cheque; registro escolar para niños menores de 18 años; cupón de hipoteca; estado de cuenta de tarjeta de crédito; documentos de certificación o cheques de prestaciones de la Administración de Seguro Social o de la Comisión de “Texas Workforce”; Documentos de certificación del Programa de Asistencia de Nutrición Suplementaria (SNAP), o Forma SNAP TF0001; carta de agencia o carta de agencia de Harris Health System; carta de Medicaid o Medicare; carta de una agencia reconocida de servicios sociales; correo de negocios; declaración de un proveedor con licencia para cuidado de niños; o formulario de Verificación de Residencia de Harris Health System (inglés, español, vietnamita) completado por una persona no relacionada que no viva en la misma casa.
O
Necesita una copia de un comprobante fechado dentro del último año:
Acuerdo de renta, registro del departamento de vehículos motorizados, documento del impuesto inmobiliario, documentos del seguro de automóvil, registro de automóvil, tarjeta de votante en el Condado de Harris, versión impresa de la declaración de impuestos al IRS del año mas reciente.
3. Ingreso bruto de los pasados 30 días, de usted, su esposo o esposa e hijos mayores de 18 años que viven con usted. Como requisito nuevo para completar su proceso de elegibilidad de Harris Health System, cada miembro de su familia de 18 años o más debe firmar el formulario, con el propósito de obtener información de la Comisión de la Fuerza Laboral de Texas.
Ingresos en efectivo, dividendos y regalías, renta de inmuebles, pensión de alimentos, compensación de trabajadores, salarios militares y subsidios, talones vigentes de cheques, documentos de manutención de niños, declaración de impuestos vigente del IRS 1040/1040A (todas las páginas) si tiene empleo propio, formulario de declaración de Ingreso por autoempleo de Harris Health System (inglés, español, vietnamita) si no reportó declaración de impuestos, formulario de verificación de salario de Harris Health System (inglés, español, vietnamita) (solo para salarios en efectivo y cheques personales), carta de adjudicación del Seguro Social, carta de adjudicación de Retiro, carta o cheque de Administración de Veteranos, carta de agencia, ingresos en el formulario SNAP TF0001, registro de prestaciones por desempleo o formulario de declaración de manutención de Harris Health System (inglés, español, vietnamita) si no tiene ingreso.
4. Prueba de cómo está usted relacionado/a con los hijos que viven con usted y que dependen de usted para su sustento:
Certificado de nacimiento, fe de bautismo, prueba de matricula escolar de tiempo completo para estudiantes de 18 a 26 años de edad, carta de adjudicación del Seguro Social Social con nombres de los dependientes, documentos escolares o documentos del seguro mostrando los nombres de padres e hijos, aplicaciones de Inmigration con los nombres de los dependientes, documentos del dictamen de divorcio o de manutención de niños, formulario “Popras” del bebé (Evaluacion de Riesgo Orientado a Problemas Perinatales), registro de datos del nacimiento o brazalete infantil de hospital de menos de 90 días, certificado de defunción de anteriores miembros del hogar, o Formulario “Office of Refugee Resettlement - Verification of Release (ORR UAC/R-1)” del Departamento de Salud y Servicios Humanos para niños extranjeros no acompañados.
5. Condición migratoria de usted, su esposo o esposa y todos sus hijos que dependen de usted para su sustento:
Debe mostrar documentos vigentes o vencidos de los Servicios de Ciudadanía e Inmigración de Estados Unidos.
6. Cobertura de atención de salud de usted, su esposo o esposa y todos sus hijos que dependen de usted para su sustento:
Por favor, muestre pruebas vigentes de Medicaid, CHIP, CHIP Perinatal, Medicare o de seguro de salud.
7. Si tiene Medicare y es elegible para el Programa de Asistencia Financiera de Harris Health System:
Debe llenar un formulario de Recursos de Medicare (inglés, español, vietnamita) y mostrar prueba de sus actuales recursos y obligaciones (todas las páginas de estados de cuenta de banco, recibos de tarjetas de crédito, préstamos, etc.).
8. Usted debe llenar documentos para CHIP, CHIP Perinatal, Medicaid, TANF (Asistencia Temporal para Familias Necesitadas), SSI (Ingreso de Seguridad Complementaria) o prestaciones del Titulo V o del Programa de Salud Femenina de Texas si usted es elegible para estos programas.