Elegibilidad del paciente

Si tiene preguntas sobre la elegibilidad y sobre cómo solicitar, renovar o conocer el estado de su solicitud, llame al Centro de Llamadas de Elegibilidad al 713-566-6509. El Centro de Llamadas está disponible de lunes a viernes de 8 a.m. a 4 p.m., y el cuarto viernes del mes de 8 a.m. a 2 p.m.

No se aplica ningún cargo por solicitar el programa de asistencia financiera de Harris Health. Si se le pide dinero para completar y aprobar su solicitud, no envíe dinero. Denuncie estos incidentes a la línea directa de cumplimiento de Harris Health al 844-565-0621. 

​​El Programa de Asistencia Financiera de Harris Health no es un plan de seguro médico. Harris Health no provee cobertura de seguro médico en el sistema de Intercambio de Mercado de Seguros Médicos Federal.

Para su comodidad, Harris Health le ofrece varias opciones para solicitar el Programa de Asistencia Financiera.

1. Solicitar en línea
   a. Utilice uno de los siguientes navegadores web para completar la solicitud en línea: Google Chrome, Microsoft Edge o Safari.
   b. Si usted tiene un número de archivo médico de Harris Health System, téngalo a la mano. No se requiere un número de archivo médico de Harris Health System para completar la solicitud en línea.
   c. Haga clic en el siguiente enlace https://ola.veritysource.com/harris, donde encontrará la solicitud de asistencia financiera de Harris Health y las instrucciones para el proceso de solicitud.
   d. Complete todas las secciones de la solicitud y cargue los documentos de prueba.
   e. La solicitud en línea es solo para envíos electrónicos, utilizando el enlace anterior. No puede usarla para presentar una solicitud por correo postal ni depositarla en un buzón.
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2. Solicitar por correo
   a. Haga clic en su idioma preferido para abrir la solicitud (inglés, español o vietnamita). 
   b. Imprima la solicitud.
   c. Complete todas las secciones de la solicitud y adjunte los documentos de prueba.
   d. Envíe por correo su solicitud debidamente completada a:
   Programa de Asistencia Financiera de Harris Health
   P.O. Box 300488
   Houston, TX 77230
   
   
3. Solicitud de elegibilidad para atención expedita/acelerada
   a. Usted debe pertenecer a una de las categorías descritas a continuación para presentar una solicitud en uno de los centros de salud mencionados anteriormente (en la sección Depósito en buzón)
   1) Pacientes dados de alta de los hospitales Ben Taub o Lyndon B. Johnson en los últimos 30 días y que necesitan una cita de seguimiento.
   2) Pacientes dados de alta de las salas de emergencia de los hospitales Ben Taub o Lyndon B. Johnson en los últimos 30 días y que necesitan una cita de seguimiento.
   3) Pacientes que se sometieron a un procedimiento quirúrgico programado en una instalación de Harris Health.
   4) Pacientes que necesitan programar o reprogramar una cita médica o un procedimiento que se llevará a cabo en menos de dos semanas en Harris Health.
   5) Pacientes que necesitan surtir o renovar una receta extendida por un miembro del personal médico de Harris Health.
   b. Haga clic en su idioma preferido para abrir la solicitud (inglés, español,vietnamita)
   c. Imprima la solicitud.
   d. Complete todas las secciones de la solicitud y adjunte los documentos comprobatorios.
   
   
4. Entregas
   a. Haga clic en su idioma preferido para abrir la solicitud (inglés, español o vietnamita).
   b. Imprima la solicitud.
   c. Complete todas las secciones de la solicitud y adjunte los documentos de prueba.
   d. Puede depositar su solicitud debidamente completada y los documentos de prueba en el buzón de elegibilidad en la puerta principal de cada centro de salud en las siguientes ubicaciones.
   

   Ubicaciones de entrega	Dirección	Horario de atención
   ​Acres Home Health Center	818 Ringold Houston, TX 77088	De lunes a viernes: de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. (Fourth Thursday of the month, open 8 a.m.-11 a.m.)
   ​El Franco Lee Health Center	​8901 Boone Road Houston, TX 77099	Lunes a viernes: De 8 a. m. a 5 p. m.  (Segundo miércoles del mes, atiende de las 8 a, m al mediodía)
   ​Martin Luther King Jr. Health Center	​3550 Swingle Road Houston, TX 77047	Lunes a viernes: 7 a. m. a 4 p. m. (Cuarto jueves del mes, atiende desde las 7 a. m. hasta el mediodía)
   ​Strawberry Health Center	​927 Shaw Ave Pasadena, TX 77506	Lunes a viernes: 7:30 a. m. a 5 p. m. (Tercer miércoles de cada mes, abre a las 7:30-11 a. m.)

PROCESO DE APELACIÓN
Si está en desacuerdo con la determinación de elegibilidad que aparece en la notificación de Harris Health System, complete un formulario de apelación (inglés, español o vietnamita) y envíelo por correo postal dentro de los 65 días calendario posteriores a la fecha de su notificación a la siguiente dirección:

Comité de Apelaciones de Elegibilidad
Harris Health System
P.O. Box 300488
Houston, TX 77230

Realice copias de los siguientes documentos y envíe dichas copias junto con su solicitud (se requiere esta información, los documentos y las firmas para los programas de Asistencia Financiera de Harris Health, el de Reemplazo de Medicamentos y para algunos subsidios federales).

El personal de Farmacia de Harris Health puede inscribirlo en los programas de asistencia al paciente a fin de que usted reciba medicamentos gratuitos de empresas farmacéuticas. Se le pedirá que firme el Formulario de autorización y consentimiento del MAP (Programa de Asistencia para Medicamentos) (formulario n.º 283233), que le permite a Harris Health compartir la información personal sobre su salud y firmar todos los formularios necesarios para que usted pueda recibir medicamentos gratuitos.

1. Identificación de usted y de su esposo o esposa

• Acta de matrimonio/Declaración de impuestos IRS1040 si está casado
• Declaración y registro de matrimonio informal si su unión es libre
• Algún otro documento que verifique su matrimonio 
  

a. Si declara en su solicitud que su matrimonio es unión libre y tiene el formulario DSHS VS-180.1, este formulario será aceptado como prueba de matrimonio.
b. Si declara en su solicitud que su matrimonio es unión libre y no tiene el formulario DSHS VS-180.1, descargue, imprima y complete el formulario THHSC H1057. Este formulario debe ser firmado y fechado tanto por la esposa y como por el esposo.

Y necesita una copia de un comprobante con foto:
Licencia de conducir estatal, tarjeta de identificación estatal, credencial vigente de estudiante, credencial vigente de trabajo, pasaporte con fotografía, documentos de inmigración de EE. UU., tarjeta de identificación consular extranjera, carta de agencia, tarjeta enhanced+ de identificación con fotografía de biblioteca pública (vigente) o tarjeta de identificación con fotografía de National Electoral Institute (INE).

Si no tiene identificación con fotografía, usted necesita copia de dos comprobantes:
Certificado de nacimiento (las mujeres casadas pueden usar su certificado de nacimiento que muestre su nombre de soltera junto a una licencia de matrimonio o el certificado de nacimiento de su hijo en el que aparezca su nombre de soltera), licencia de matrimonio o Declaración y Registro de Matrimonio Informal, tarjeta de seguro social, otro documento federal que muestre su nombre y dirección en el condado de Harris, registros de hospital o de nacimiento, documentos o registros de adopción, tarjeta vigente de votante en el condado de Harris, talón vigente de cheque, tarjeta de Medicare o Medicaid.

2. Dirección con su nombre o el nombre de su esposo o esposa
Necesita una copia de un comprobante fechado dentro de los últimos 60 días:
Recibo de servicios; talón de cheque; registro escolar para niños menores de 18 años de edad; cupón de hipoteca; estado de cuenta de tarjetas de crédito; documentos de certificación o cheques de prestaciones de la Administración de Seguro Social o de la Texas Workforce Commission; documentos de certificación del SNAP (Programa de Asistencia Nutricional Complementaria) o formulario SNAP TF0001; carta de alguna agencia o carta de una agencia de Harris Health System; carta de Medicaid o Medicare; carta de una agencia reconocida de servicios sociales; correo de negocios; declaración de un proveedor con licencia para cuidado de niños; o formulario de verificación de residencia de Harris Health System (inglés, español o vietnamita) completado por una persona que no sea un familiar y que no viva en la misma casa.  

O

Necesita una copia de un comprobante fechado dentro del último año:
Acuerdo de renta, registro del departamento de vehículos motorizados, documento del impuesto inmobiliario, documentos del seguro de automóvil, registro de automóvil, tarjeta de votante en el Condado de Harris, versión impresa de la declaración de impuestos al IRS del año mas reciente.

3. Ingreso bruto de los pasados 30 días, de usted, su esposo o esposa e hijos mayores de 18 años que viven con usted. Como requisito nuevo para completar su proceso de elegibilidad de Harris Health System, cada miembro de su familia de 18 años o más debe firmar el formulario, con el propósito de obtener información de la Comisión de la Fuerza Laboral de Texas. 
Ingresos en efectivo; dividendos y regalías; renta de inmuebles; pensión de alimentos; compensación de trabajadores; salarios militares y subsidios; talones vigentes de cheques; documentos de manutención de niños; declaración de impuestos vigente del IRS 1040/1040A (todas las páginas) si es un trabajador independiente; formulario de declaración de ingresos por trabajo independiente de Harris Health System (inglés, español o vietnamita) si no informó declaración de impuestos; formulario de verificación de salario de Harris Health System (inglés, español o vietnamita) (solo para salarios en efectivo y cheques personales); carta de adjudicación del Seguro Social; carta de adjudicación de retiro; carta o cheque de Administración de Veteranos; carta de agencia; ingresos en formulario SNAP TF0001; registro de prestaciones por desempleo o formulario de declaración de manutención de Harris Health System (inglés, español o vietnamita) si no tiene ingresos.

4. Prueba de cómo está usted relacionado/a con los hijos que viven con usted y que dependen de usted para su sustento:
Certificado de nacimiento, fe de bautismo, prueba de matricula escolar de tiempo completo para estudiantes de 18 a 26 años de edad, carta de adjudicación del Seguro Social Social con nombres de los dependientes, documentos escolares o documentos del seguro mostrando los nombres de padres e hijos, aplicaciones de Inmigration con los nombres de los dependientes, documentos del dictamen de divorcio o de manutención de niños, formulario “Popras” del bebé (Evaluacion de Riesgo Orientado a Problemas Perinatales), registro de datos del nacimiento o brazalete infantil de hospital de menos de 90 días, certificado de defunción de anteriores miembros del hogar, o Formulario “Office of Refugee Resettlement - Verification of Release (ORR UAC/R-1)” del Departamento de Salud y Servicios Humanos para niños extranjeros no acompañados.

5. Condición migratoria de usted, su esposo o esposa y todos sus hijos que dependen de usted para su sustento:
Debe mostrar documentos vigentes o vencidos de los Servicios de Ciudadanía e Inmigración de Estados Unidos.

6. Cobertura de atención de salud de usted, su esposo o su esposa y todos sus hijos que dependen de usted para su sustento:
Por favor, muestre pruebas vigentes de Medicaid, CHIP, CHIP Perinatal, Medicare o de seguro de salud.

7. Si tiene Medicare y es elegible para el Programa de Asistencia Financiera de Harris Health System:
Usted debe completar un formulario de recursos de Medicare (inglés, español o vietnamita) y mostrar evidencia de sus actuales recursos y obligaciones (todas las páginas de estados de cuenta bancarios, recibos de tarjetas de crédito, préstamos, etc.).

8. Debe rellenar documentos para programas como, entre otros, CHIP, CHIP Perinatal, Medicaid, Marketplace, TANF (Asistencia Temporal para Familias Necesitadas), SSI (Ingreso de Seguridad Complementaria) o prestaciones del Título V o del HTWP (Programa de Salud Femenina de Texas) si usted es elegible para estos programas.​​

Complete la solicitud y entréguela junto con las pruebas de verificación en una de las siguientes ubicaciones.  

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Use esta herramienta para ver qué plan de descuento de Harris Health puede recibir.

Conteste las tres preguntas de abajo y, en el último espacio en blanco, anote el ingreso familiar total bruto mensual. El ingreso familiar total bruto es el dinero que ganan los miembros del hogar antes de que les hagan cualquier deducción.

Para saber cuál es el ingreso total bruto, si no le pagan por mes, haga lo siguiente:
• Si le pagan por semana: multiplique el ingreso bruto por 4.33.
• Si le pagan cada dos semanas: multiplique el ingreso bruto por 2.17.
• Si le pagan dos veces al mes: multiplique el ingreso bruto por 2.
• Si le pagan por año: divida el ingreso bruto entre 12.

Si tiene Medicare, debe completar un Formulario de activos de Medicare y mostrar prueba de sus recursos y responsabilidades actuales.